2026年4月下旬起，吴昊隔三岔五地向公司风控合规部门征求一款商业健康险新产品的改进意见。 作为一家健康险公司产品部业务负责人，他参与设计的这款商业健康险新产品的一大卖点，是打算根据《商业健康保险创新药品目录》，将目录内多款创新药纳入理赔范畴。 风控合规部门提出了不少疑问：能否与药企、医院管理信息系统实现创新药使用数据共享，实现药品流、资金流与信息流的标准化对齐；能否与第三方服务机构（PTA）建立一站式理赔直付系统；能否收集到特定病症发病率、用药疗程及临床疗效等数据，为保险公司提供精细化费率定价依据。 但最令吴昊伤脑筋的，却是药品折扣问题。 所谓药品折扣，是保险公司给目录内创新药设定理赔价格时，基于缓解自身赔付压力的考虑，会向药企提出一定比例的药品折扣。为了纳入保险理赔机制，不少药企都同意保险公司的这项诉求。在保险公司与药企看来，药品折扣是一项风险共担机制，通过弥补潜在的赔付损失，使得保险公司面对目录里高价创新药“敢承保、赔得起”，从而减轻居民的巨额自费治疗财务压力。 但是，如何给药品折扣一个合规身份，保险业界仍然没有找到妥善的解决方案。 作为一家大型保险公司的健康险业务运营总监，赵全龙发现，不同政府部门对此的理解存在明显差异。有些政府部门认为，保险公司与药企之间的药品折扣磋商，属于一种商业行为，其作用是让保险公司与药企实现风险共担；也有政府部门担心部分药企会通过“药品折扣”，将自身研发的创新药“塞入”健康险理赔范畴，如此容易滋生商业贿赂、账外暗中（不记入财务账、转入其他财务账）等违规行为，理应从严审慎管理。 “现在我们挺迷茫的。”吴昊坦言。由于药品折扣缺乏一个合规身份，公司风控合规部门已多次明确提出保险公司绝不能收取这类折扣，导致这款商业健康险新产品的风险精算与理赔条款已经两次推倒重来，距离面世还有相当长的距离。 赵全龙直言，在《商业健康保险创新药品目录》面世后，不少保险公司都在探索将目录内创新药纳入理赔范畴，作为健康险产品的一大卖点。但截至目前，尚未出现一款健康险产品在国家医保局大数据中心完成登记备案。 “这背后是药品折扣的合规身份迟迟得不到解决，相关健康险产品始终面临商业贿赂、账外暗中等风险隐患。”赵全龙说。 药品折扣“合规”争议 今年4月底，在一次公司内部会议上，吴昊与风控合规部门、财务部门相关负责人围绕药品折扣的性质认定上演了一场争论。 公司风控合规部门相关负责人强调，一旦保险公司“收取”了药品折扣，就容易面临商业贿赂、账外暗中、违规的费率调整等风险，容易招致金融监管部门处罚。 财务部门相关负责人也附和表示，药品折扣仍存在合规性真空，比如在财务科目里，药品折扣的定性尚未明确——到底是手续费，还是健康管理费，抑或冲减赔付，目前仍没有一个明确说法。但在药品折扣的资金性质尚未明确前，公司不能收取药品折扣。 对此，吴昊感到相当委屈——公司产品部门之所以向药企提出药品折扣，本意是建立风险共担机制。 吴昊说，产品精算部门通过大数据分析发现，在将目录内创新药纳入健康险理赔范畴内，不少高价特药的赔付率波动极大，容易导致保险公司遭遇理赔支出大幅超过预期，进而使得健康险产品承保亏损。因此，他们才想到引入药品折扣，既能减轻自身赔付压力，也能通过这种风险分担机制，让更多目录内创新药纳入理赔范畴，以此扩大健康险卖点，同时也能让居民受益。 赵全龙也遇到类似困扰。围绕药品折扣的合规处理，去年底以来他与公司风控部门多次发生争执。 最初，他向公司风控部门建议将药品折扣作为风险补偿金，纳入保险公司理赔支出资金池，直接抵扣保险公司的理赔支出，而不是将它视为一种财务收入。但是，风控部门以相关建议尚未得到监管部门认可为由，拒绝采纳。 过去两个月，赵全龙开始研究国家医保局与保险公司合作备忘录（下称《合作备忘录》）相关条款，希望能从中找到妥善的解决方案。 记者拿到的《合作备忘录》显示，在协商折扣价方面，国家医保局将《商业健康保险创新药品目录》动态调整情况及时告知保险公司，对于保险公司向国家医保局登记的“商保产品”，国家医保局支持相关医药企业按协商折扣价向“商保产品”提供药品，并及时告知保险公司商保创新药目录中药品价格折扣调整情况。 浙江省医疗保障研究会副会长王平洋称，这显示国家医保局将药品折扣视为一种商业行为，保险公司与药企可以自行磋商设定药品折扣比例、药品折扣如何给付，以及通过哪些方式给付药品折扣。 赵全龙坦言，其尚未从《合作备忘录》中找到解决药品折扣合规身份的办法。近日，他还发现，部分药企对药品折扣的合规性担忧也在快速升温。 由于药品折扣的合规身份尚未明确，这些药企的合规部门也给出相应的风险提示——监管部门尚未认可在会计准则里将药品折扣列入“理赔支持抵减”或“风险管理收益”，如果药企返还药品折扣款或给予药品折扣，就可能面临“商业贿赂”的风险。因此在相关政策尚未明朗前，药企销售部门不能答应保险公司的药品折扣要求。 另辟蹊径也碰壁 面对药品折扣的合规身份问题，部分保险公司选择另辟蹊径。 今年2月起，吴昊多次前往三家合作医院，竭力说服这些医院按保险公司与药企拟定的折扣价格，采购目录内创新药。在健康险新产品面世后，一旦投保患者出现用药状况，保险公司再按折扣价向医院支付相关理赔款。 “举个例子，一款目录内创新药市场售价为50万元，折扣率为20%，医院先用40万元采购这款创新药，当医院为投保患者使用这款创新药治疗时，保险公司就按40万元支付相关理赔款。”他说。 对于这种直接且高效的解决方式，吴昊一度抱有较高期望。 但是，他很快失望了。因为三家合作医院的反馈是，这种操作模式只能适用于小金额、周期短的情形。对于CAR-T等高价创新疗法，医院从患者住院到完成治疗，再到开具完整发票，往往需要数周时间，医院也面临资金周转压力。此外，医院的招采平台药品价格全国联动，具体药品折扣都得保密，不可能分享给保险公司。 眼看医院直赔模式走不通，吴昊又尝试了药店模式。 今年3月，他找到多家大型连锁药店，希望后者能按保险公司与药企拟定的折扣价格，采购目录内创新药。在健康险新产品面世后，投保患者只需拿着医生开具的院外处方单，前往商保定点药店购药并出示商保码，保险公司就按相关创新药协议折扣价直付给药店。 吴昊发现，这种做法看似颇具灵活性，但在实际操作环节阻力重重，比如院外购药脱离了医院的药事监管，医生是否愿意开具院外药品处方，存在变数；再如，目录内某些特药能否院外采购，同样面临不确定性。何况保险公司与药店的系统标准不一，打通药品费用直付系统的难度很大。 今年4月起，他频频与第三方服务平台接触，尝试通过PTA垫付模式，找到新的解决方案。 所谓PTA垫付模式，主要是PTA凭借保险公司授权，先向医院垫付投保患者的目录内创新药费用，并由医院开具全额发票。保险公司按照折扣后的金额向PTA支付理赔款，与此同时，PTA以向药企提供患者用药管理、临床疗效数据分析等技术服务，让药企将折扣金额以患者健康管理服务费的名义，支付给PTA。 “这种操作模式并不复杂。”吴昊说。假设投保患者在治疗期间使用了50万元目录内创新药，先由PTA全额垫付。保险公司在收到医院开具的全额发票后，按拟定的80%药品折扣，向PTA支付40万元理赔款；此外，药企将20%药品折扣款项（10万元），以患者健康管理服务费名义支付给PTA。 此举的好处，是保险公司与药企都松了口气——没有了“药企不敢给药品折扣，保险公司不敢收药品折扣”的烦恼。 不过，第三方服务平台却抛出了两个棘手实操问题：一是患者健康管理服务费与药品折扣费相抵，是否存在合规问题——相关缴税合规问题该如何解决；二是药企与PTA的这类合作，仍需政策层面的合规定义，避免药企支付的费用被定性为“药品销售回扣”，陷入新的“商业贿赂”嫌疑。 目前，吴昊正与相关部门沟通，能否明确认可PTA在风险共担资金管理环节的中介地位，以此构建合规避风港，让药企折扣合规地转化为保险公司的赔付对冲金。 地方政府探索 药品折扣的合规身份缺失，同样影响到城市定制型商业医疗保险（俗称“惠民保”）的理赔及运营。 作为一家第三方健康管理平台的惠民保业务运营总监，李玮参与了多地惠民保产品设计工作。 他发现，作为地方政府支持的商业医疗保险，惠民保在将目录内多款创新药纳入理赔范畴时，也会基于减轻自身理赔压力，向药企提出一定比例的药品折扣。但是，由于药品折扣找不到一个合规身份，部分惠民保要么只能全额理赔高价特药，无形间加重自身理赔负担；要么未将某些高价特药纳入理赔范畴，导致医疗理赔覆盖面变窄，未能缓解当地部分居民的自费医疗开支负担。 今年以来，李玮多次前往多个城市，与当地相关部门、负责惠民保运营及理赔的保险公司讨论如何解决药品折扣的合规身份。 他发现，已有地方政府给出一些值得借鉴的做法。 在某些城市，当地医保部门先与药企签订目录内创新药药品折扣协议，再向国家医保局备案获得相关折扣比例，最终由当地财政部门直接向医药企业收取药品折扣款，并将相关折扣资金纳入惠民保资金池，补贴惠民保的理赔支出。 此外，也有地方政府通过构建风险共担的方式，将药品折扣转换成共担比例。他们与药企约定，当地惠民保会对目录内某些创新药的理赔金额或理赔人数设定上限，超过上限的部分由药企承担。 目前，李玮正在与多地政府部门及保险公司磋商，能否让当地惠民保产品对目录内某些创新药设定单独的报销比例与免赔额，通过这种风险共担机制，来解决药品折扣的合规身份。 “不少地方政府部门对此颇感兴趣，但这项做法能否落地，还得看药企是否同意。”李玮说。除了相关操作的合规性评估，药企还有另外的顾虑——一旦报销比例偏低或免赔额较高，药企会觉得自己承担的风险比重较高，在经济效益层面“不划算”。 李玮还发现，尽管地方政府通过不同做法给予药品折扣一个合规身份，但多位地方政府部门人士坦言，这个问题若要治本，仍需实现跨部门协同，明确药品折扣作为“风险补偿金”的合规身份。其中一个行之有效的做法是多部门发布联合会计/监管准则，明确药品折扣的风险共担成本补偿性质，同意在会计准则里将它列入“理赔支出抵减”或“风险管理收益”。 （应受访者要求，吴昊为化名）
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